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Abdominal pain Abdominal pain
Le tecniche chirurgiche Le tecniche chirurgiche
ROTTURA DELL'UTERO ROTTURA DELL'UTERO
TAGLIO CESAREO                                                                      TAGLIO CESAREO
utero utero
PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO                                                                                                                                             PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO
DISTOCIA DI SPALLA DISTOCIA DI SPALLA
ovaio ovaio
MANAGEMENT DEL PROLASSO DI FUNICOLO MANAGEMENT DEL PROLASSO DI FUNICOLO
PARTO VAGINALE GEMELLARE                           PARTO VAGINALE GEMELLARE
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RISULTATI
 
Abdominal pain Abdominal pain
Pain in the belly (the abdomen). Abdominal pain can come from conditions affecting a variety of organs. The abdomen is an anatomical area that is bounded by the lower margin of the ribs above, the pelvic bone (pubic ramus) below, and the flanks on each side. Although abdominal pain can arise from the tissues of the abdominal wall that surround the abdominal cavity (the skin and abdominal wall muscles), the term abdominal pain generally is used to describe pain originating from organs within the abdominal cavity (from beneath the skin and muscles). These organs include the stomach, small intestine, colon, liver, gallbladder, and pancreas. Occasionally, pain may be felt in the abdomen even though it is arising from organs that are close to but not within the abdominal cavity, for example, the lower lungs, the kidneys, and the uterus or ovaries. This latter type of pain is called "referred" pain because the pain, though originating outside the abdomen, is being referred to (felt) in the abdominal area. Abdominal pain can be acute and sudden in onset, or the pain can be chronic and longstanding. Abdominal pain may be minor and of no great significance, or it can reflect a major problem involving one of the organs in the abdomen. The characteristics of the pain--location, timing, duration, etc. are important in diagnosing its cause. Persistent or severe abdominal pain should be evaluated by a physician. Acute abdominal pain may require urgent surgery such as for a twisted ovarian cyst, ectopic pregnancy, intestinal obstruction, appendicitis, peritonitis, perforated peptic ulcer, perforated diverticulitis, or abdominal aortic aneurysm. Patients with gallbladder disease, pancreatitis, or a kidney stone may also need urgent treatment. Acute or chronic abdominal pain may also call for medical (nonsurgical) therapy. The causes of abdominal pain depend on sex and age of the patient. A woman may have a twisted ovarian cyst while a man may have testicular torsion with a twisted testis. Abdominal pain in infants and small children may be due to intestinal obstruction from atresia or stenosis of the intestine, esophageal webs, intussusception, volvulus, imperforate anus, and Hirschsprung disease. These causes of abdominal pain are rarely, if ever, encountered in adults.
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Le tecniche chirurgiche Le tecniche chirurgiche
Le tecniche chirurgiche fondamentali si avvalgono di approcci o vie chirurgiche diverse per indicazioni, efficacia, e benefici per la paziente: - la laparoscopia e la isteroscopia ( o tecniche chirurgiche endoscopiche); - la chirurgia per via vaginale; - la chirurgia per via addominale o laprotomica: - gli approcci combinati ( es laparoscopico e vaginale). La laparoscopia è un mezzo diagnostico ed operativo introdotto da un Italiano, Philip Bottino nel secolo scorso . Esso consente di vedere all'interno della cavità addominale gli organi ivi contenuti e produrre diagnosi di certezza, diversamente da ogni altro accesso indiretto quali la ecografia o la radiologia che consentono prevalentemente diagnosi di presunzione anche se, talora, con elevato grado di probabilità; esso consiste nella introduzione di un tubo, generalmente inserito in sede paraombelicale, attraverso il quale si inseriscono un sistema ottico – il laparoscopio – supportato da una fonte di luce trasmessa attraverso fibre ottiche. La procedura viene realizzata avendo determinato precedentemente un pneumoperitoneo ( o insufflazione di CO2 nella pancia al fine di 'gonfiare' transitoriamente l'addome ed avere spazi di visualizzazione e di manovra maggiori). Seguono la realizzazione di altri due o tre pertugi di 3-10 mm attraverso i quali vengono fatti passare due/tre trocars per consentire l'accesso di strumenti operativi. La tecnica della visione indiretta mediante telecamere e video e la possibilità di utilizzare strumenti chirurgici di sempre maggiore raffinatezza ha consentito ai ginecologi prima (inglesi, francesi e tedeschi)ed agli altri chirughi poi, di sviluppare questa via chirurgica dimostrandone la straordinaria efficienza. La possibilità di non esporre la cavità pelvica all'aria ma alla CO2 ha ridotto l'incidenza della formazione di aderenze dopo gli atti chirurgici e la laproscopia ha drammaticamente ridotto i tempi di ospedalizzazione e quelli di recupero postchirurgico delle donne con uno straordinario miglioramento delle complicanze postchirurgiche per identici atti operatori. Per la prima volta in chirurgia un miglioramento sostanziale nelle pratiche chirurgiche è venuto dalla ginecologia prima, per essere mutuato e sviluppato dalle altre discipline chirurgiche poi. · Per la paziente: Come si realizza una laparoscopia: Prevalentemente in anestesia generale, non in anestesia 'spinale' con una posizione di inclinazione del letto chirurgico verso il capo fino a circa 30gradi. Si introduce un laparoscopio ( tubo rigido dai 3 agli 11 mm dotato di lenti o fibre ottiche che consentono il passaggio di luce da una fonte luminosa esterna e la visualizzazione di cavità chiuse ad occhio nudo o, oggi più frequentemente, mediante connessione a telecamera che proietta su di un video la visione del laparoscopio) . L'inserimento del laparoecopio è preceduto da una insufflazione di 3-5 litri di CO2 attraverso un ago ( comunemente quello di Verres) in cavità addominale e successiva realizzazione di un pertugio adeguato mediante uno strumento chiamato trocar ( simile ad un punteruolo delle dimensioni necessarie alle dimensioni del pertugio). In seguito, connesso il laparoscopio alla telecamera si provvede alla realizzazione di ulteriori due o tre fori di 3-10 mm rispettivamente al di sopra e lateralmente al disegno dei peli pubici e centralmente sui peli pubici stessi attraverso i quali, nei casi di necessità di trattamento chirurgico, si faranno passare gli strumenti chirurgici mediante trocars. Per quali intervento chirurgici non si propone. Per miomi molto grandi, perchè i tempi della loro estrazione potrebbero protrarsi troppo lunghi, nei casi con aderenze endopelviche particolarmente complesse ed in altre controindicazioni minori. Per chi è controindicata: Donne molto obese, alcune cardiopatiche, ed altre controindicazioni minori. La laproscopia può essere convertita in laparotomia (apertura con taglio classico dell'addome) in ogni momento per valutazione di opportunità del chirurgo e questa conversione non costittuisce una complicanza dell'intervento bensì una scelta diversa del chirurgo. Quanto tempo di ricovero richiede: il tempo di ricovero è variabile da un centro medico di accoglienza e l'altro ma normalmente esso è di 24-72 ore a seconda degli interventi. Come ci si prepara all'intervento: previa diagnosi del proprio medico di fiducia ed eventuale seconda opinione / consulenza dell'operatore prescelto, si procede alla esecuzione a domicilio degli esami richiesti dalla legge per l'anestesia ed alla visita anestesiologica. La richiesta del consenso informato in questo momento consentirà alla paziente di comprendere meglio ed in modo più appropriato i suoi contenuti sì da essere già in parte al corrente di ciò che vi era contenuto quando, nel corso del ricovero e prima dell'intervento, il chirurgo glielo leggerà. Alcuni centri ma non tutti richiedono la 'preparazione intestinale' un trattamento per determinare un intestino non ripieno del bolo alimentare prodotto o mediante clistere o mediante assunzione di sostanze evacuative il giorno che precede l'intervento. Prima di entrare in sala operatoria è utile annotarsi ogni quesito che si abbia in animo di richiedere a chi opera. Il momento in cui il chirurgo le spiegherà i contenuti di quel consenso informato che le chiederà poi di firmare è il momento migliore per di chiedergli ogni altra cosa e di rimuovere ogni dubbio residuo. La paziente deve sapere che può chiedere in ogni momento di soprassedere all'intervento anche poso prima di entrare in sala se non è convinta della appropriatezza della sua scelta. La laparoscopia diagnostica. Trova le sue massime espressioni nella diagnosi dei sanguinamenti endopelvici, in quella della sterilità, del dolore pelvico, delle masse annessiali non meglio identificate e nel follow-up dei tumori ginecologici. Oggi raramente si provvede alla sola laparoscopia diagnostica perchè quando viene confermato un sospetto diagnostico (sterilità meccanica gravidanza extrauterina, sanguinamento endopelvico, endometriosi, cisti ovarica) la laparoscopia diviene ipso facto operativa e provvede nel migliore dei modi al trattamento del problema. Il dettaglio anatomico con il quale la laparoscopia consente di visualizzare gli organi pelvici è unico ed insostituibile per alcune diagnosi come quella della sterilità meccanica. Nel campo della sterilità non esiste nessuna altra diagnosi di certezza sulle idonee condizioni dell'unità funzionale utero-tube-ovaio a procreare, spontaneamente o mediante assistenza ; ogni altro esame come la salpingoultrasonografia ( ecografia con iniezione transcervicale di un mezzo liquido e verifica del suo passaggio in addome attraverso le tube ) o come la isterosalpingografia ( radiogrammi in sequenza durante il flussaggio del mezzo di contrasto radiologico dal collo uterino con l'ausilio di una siringa da iniezione, alle tube in cavità addominale passando attraverso la cavità uterina che viene descritta dall'impronta radiologica del mezzo radio-opaco) possono essere fallaci e fuorvianti ( 30% circa di falsi positivi) , specialmente se le pazienti dovranno essere sottoposte a trattamenti di induzione della ovulazione sulla sola base di questi ultimi esami ad alto coefficiente di errore. E' il caso, frequente delle condizioni di pervietà tubarica studiate con isterosalpingografia o salpingoultrasonografia che però non danno alcuna informazione sulle ovaie che invece possono spesso essere preda di sottili aderenze che le avvolgono impedendo agli ovociti ( uova) di deiscendere ed entrare nel dotto tubarico. Questa circostanza, assai frequente e causata da infezioni/infiammazioni pelviche pregresse o da endometriosi pelvica, può solo essere diagnosticata mediante laparoscopia. Peraltro la laparoscopia consente, contestualmente al momento diagnostico, di rimuovere questo ostacolo ottemperando al tempo stesso diagnosi e cura della sterilità meccanica senza adire a successivi trattamenti di procreazione medicalmente assistita. Se non si effettua una laparoscopia, in questi casi, la donna viene sottoposta a numerosi trattamenti di induzione della ovulazione con o senza inseminazioni intrauterine di spermatozoi senza alcuna possibilità di successo ( le uova non possono entrare in tuba per essere fecondate) determinando di fatto una cura inappropriata del sterilità con perdite di tempi che, in questo campo di patologie, risultano spesso essere preziosissimi. La laparoscopia Operativa . E' una via chirurgica con la quale si possono eseguire circa lo 80% degli interventi per patologia chirurgica benigna e parte di quelli uroginecologici ed oncologici. Isterectomie, miomectomie, cisti ovariche, aderenze endopelviche, trattamenti per la sterilità meccanica, trattamento dela endometriosi, del dolore pelvico e della dismenorrea, trattamento della gravidanza extrauterina, salpingectomie, salpingostomie, colposospensioni ecc sono realizzabili in laparoscopia. Caratteristiche di questa via chirurgica sono il migliore controllo della emostasi, la maggiore definizione intraoperatoria del dettaglio anatomico, la minore produzione di aderenze postchirurgiche ( con il primo intervento endopelvico) , la minore invasività nell'approccio al teatro operatorio, la minore ospedalizzazione, la minore convalescenza postchirurgica. Tra le controindicazioni maggiori a questo intervento si annoverano le obesità, le insufficienze cardiorespiratorie, i fibromi che oltrepassano la linea ombelicale. Si procede con la tecnica di laparoscopia soprea descritta ( v laparoscopia) e con la utilizzazione di due/tre fori accessori per la utilizzazione degli strumenti operatori. Importanti l'affidabilità (tecnologia recente + manutenzione efficiente) della strumentazione e l'esperienza chirurgica dell'operatore. Isteroscopia diagnostica. Le indicazioni : L'isteroscopia è una tecnica diagnostica invasiva, e come tale non può ricoprire il ruolo di procedura di screening: il suo impiego è volto a dare risposta a specifici quesiti clinici. L'isteroscopia diagnostica ha un ruolo di fondamentale importanza nella valutazione delle seguenti situazioni cliniche: - Sanguinamento uterino anomalo: Il sanguinamento uterino anomalo, è la principale indicazione all'esecuzione dell'esame. Il 33% di tutte le consultazioni ginecologiche hanno come motivo un sanguinamento uterino anomalo, l'incidenza sale al 70% quando si considerano le pazienti in peri e postmenopausa, dove accanto alla patologia disfunzionale, si registra un aumento delle lesioni organiche endouterine in genere e preneoplastiche e neoplastiche. In questo caso l'isteroscopia rappresenta l'indagine di primo livello sostituendosi completamente al curettage diagnostico che risulta essere una procedura inadeguata invasiva con scarsa sensibilità e specificità diagnostica in quanto le piccole lesioni endometriali possono sfuggire al prelievo della mucosa eseguito alla cieca. - Sterilità ed Infertilità: in tali situazioni la valutazione isteroscopica ha sostituito l'isterografia nello studio della cavità uterina e del canale cervicale; in particolar modo si raccomanda che la valutazione isteroscopica preceda sempre il ricorso a tecniche di fecondazione assistita. L'isteroscopia permette di valutare la morfologia della cavità uterina, la presenza di eventuali patologie endouterine (polipi endometriali, miomi endouterini o a parziale sviluppo sottomucoso), inoltre è possibile una valutazione morfologica degli osti tubarici e l'eventuale pervietà al mezzo di distensione utilizzato in corso d'isteroscopia. - Polipo del canale cervicale: nei casi dove la base d'impianto del polipo cervicale non è colposcopicamente visualizzabile, l'isteroscopia ne permette la localizzazione, di visualizzare la presenza di eventuali patologie associate ed inoltre nella maggior parete dei casi l'asportazione della formazione polipoide cervicale è contestuale al tempo diagnostico isteroscopico. - Lost IUD: l'isteroscopia permette la individuazione del corpo estraneo, la sua posizione endocavitaria e valutarne la sua mobilità, inoltre la rimozione dello stesso nella maggior parte dei casi è contestuale al tempo isteroscopico. - Altri esami anomali: l'isteroscopia diagnostica è di fondamentale importanza nel dirimere dubbi diagnostici riscontrati in corso di altre procedure (ecografia, isterografia, curettage, RMN o TAC, citologia cervicale, citologia endometriale. - Sospetta Asherman: la comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea dopo traumatismi endocavitari (raschiamenti endouterini, endometriti, revisioni di cavità post-abortum) indica la possibile avvenuta formazione di sinechie cervicali e/o endouterine. In tali casi, la tempestiva esecuzione di un'isteroscopia diagnostica consente l'evidenziamento delle sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica. - Monitoraggio dell'iperplasia endometriale: controllo delle pz. con pregressa diagnosi di iperplasia endometriale sottoposte o meno a terapia medica. - Monitoraggio delle pazienti in terapia con Tamoxifene: in alternativa alla valutazione ecografica transvaginale si può effettuare una valutazione isteroscopica nelle pz. destinate al trattamento con Tamoxifene o durante il trattamento con lo stesso farmaco. In realtà l'isteroscopia in questo caso può essere considerata un'indagine di secondo livello nel caso in cui si riscontrino alterazioni ecografiche nelle pz. in trattamento con Tamoxifene. - Valutazione della cavità uterina in pazienti destinate a chirurgia conservativa laparotomica o laparoscopica per miomi del corpo uterino: la valutazione isteroscopica della cavità uterina permette l'esclusione o meno di formazioni miomatose endocavitarie o a parziale sviluppo sottomucoso e di altre patologie associate. - Stadiazione del carcinoma endometriale: oltre a permettere una diagnosi macroscopica ed istologica di neoplasia endometriale, l'isteroscopia diagnostica consente la valutazione dell'estensione della neoplasia a livello endouterino, ma soprattutto di escludere o meno un interessamento della mucosa del canale cervicale. - Profilassi per la formazione di sinechie endouterine: l'esecuzione di un'isteroscopia diagnostica dopo 30 40 giorni l'esecuzione di una procedura chirurgica a rischio di formazione di sinechie uterine (revisioni di cavità post-abortum, interventi di ablazione endometriale etc.) permette di visualizzare la presenza o meno d sinechie, di effettuarne con facilità la lisi, in quanto in questa fase si tratta quasi sempre di sinechie velamentose e/o mucose. Le controindicazioni: Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica isteroscopica non aggiunge nulla di utile al quadro clinico, e la cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze: - Flogosi pelvica in atto o recente: l'esecuzione dell'isteroscopia può comportare una diffusione o la riacutizzazione della flogosi, in tali casi si consiglia il differimento dell'indagine isteroscopica. - Carcinoma invasivo della portio già diagnosticato: l'isteroscopia costituisce un eventuale rischio per lesione delle pareti cervicali senza nulla aggiungere ai fini del successivo trattamento. - Gravidanza in atto: oltre all'inutilità diagnostica in gravidanza, l'eventuale trauma meccanico, l'azione del mezzo di distensione e della luce fredda rendono in tali casi l'isteroscopia potenzialmente lesiva. Da alcuni è stato proposto l'utilizzo dell'isteroscopia per la rimozione di lost IUD in gravidanza, per il prelievo dei villi coriali e per la fetoscopia. Il sanguinamento uterino in atto, la nulliparità, l'imene integro, la presenza di stenosi del canale cervicale non controindicano l'isteroscopia diagnostica, ma rappresentano solamente situazioni di maggiore difficoltà d'esecuzione. Quando si esegue: Nelle donne in età fertile, il momento più favorevole per eseguire un'isteroscopia diagnostica è la prima metà del ciclo mestruale, tra il sesto ed il decimo giorno del ciclo mestruale. In questo periodo l'istmo è ipotonico ed il suo superamento è più facile. Inoltre la mucosa endometriale in fase proliferativa è più sottile e si presta ad una migliore visione endoscopica con possibilità di localizzare più facilmente anche patologie ed alterazioni di dimensioni ridotte. In fase secretiva o in fase periovulatoria l'esplorazione della cavità uterina può essere ostacolata dall'abbondante presenza di muco cervicale, ma soprattutto lo spessore della mucosa endometriale può occultare piccole patologie endocavitarie o alterazioni mucose. Nella necessità di dover effettuare una datazione endometriale in pazienti fertili sottoposte ad isteroscopia diagnostica più biopsia endometriale, il momento più favorevole è intorno al 21' giorno del ciclo mestruale. In menopausa l'esame isteroscopico può essere eseguito in qualsiasi momento. Sempre per poter effettuare una corretta valutazione della cavità uterina, si deve evitare l'esecuzione dell'esame isteroscopico durante un sanguinamento uterino in atto, sia questo di origine funzionale (mestruazione in atto o pseudomestruazione in corso di terapia ormonale sostitutiva) o di origine disfunzionale od organica (patologie endouterine di origine benigna o maligna). In caso di minimi sanguinamenti uterini l'esame isteroscopico può essere effettuato mediante utilizzo di un mezzo di distensione liquido. Si ricorda che attualmente l'unica indicazione al raschiamento endouterino è la metrorragia imponente resistente al trattamento medico ed in questo caso il raschiamento assume significati diagnostici, ma soprattutto terapeutici. La tecnica: L'isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l'eventuale esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta per difficoltà tecniche ed anatomiche o per particolare iperestesia della paziente. Comunque qualsiasi tecnica anestesiologica anche locale, è preferibile eseguirla in pazienti in regime di ricovero o day hospital, in quanto tali pazienti sono sottoposte ad un rischio anestesiologico aggiuntivo non prevedibile che necessita nella maggior parte dei casi di un periodo di osservazione variabile seconda dei casi e della tecnica anestesiologica utilizzata. Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire l'isteroscopia diagnostica previa medicazione con atropina o altro supporto farmacologico. La profilassi antibiotica in pazienti candidate a procedure intrauterine invasive non ha portato miglioramenti significativi in termini di prevenzione di eventuali endometriti batteriche. Un'adeguata profilassi antibiotica con metronidazolo ev. e zitromicina per os è indicata in quelle pazienti asintomatiche, in cui sono stati effettuati tamponi vaginali completi e di cui non si ha ancora l'esito o in pazienti asintomatiche con storia anamnestica di pregressa pelviperitonite accertata o sospettata. Si ricorda di differire l'esame isteroscopico nelle pazienti che presentano segni di vaginite e/o di pelviperitonite in atto. La tecnica che attualmente trova il più largo consenso prevede l'impiego di ottiche rigide di 2,7 –2,9 mm di diametro, come mezzo di distensione la CO2 erogata tramite appositi isteroinsufflatori. E' possibile utilizzare anche mezzi liquidi in particolar modo in caso di insorgenza di sanguinamento con modalità di erogazione a pressione positiva con pompa di irrigazione dedicata. Quando è indicato un prelievo bioptico endometriale questo può essere effettuato con cannule tipo Novak e in tal caso si possono effettuare solo biopsie orientate alla cieca su indicazione dell'esame isteroscopico appena effettuato. In alternativa si possono effettuare biopsie mirate con micropinze sotto guida isteroscopica, utilizzando camicie dotate di canale operativo di 5 Fr. Le tecniche chirurgiche descritte in ordine alla patologia. Polipectomia: La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento di elezione. I polipi uterini, sia sintomatici (sanguinamento uterino anomalo, sterilità, infertilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico (neoplasia già presente ma macroscopicamente non diagnosticabile, futuro rischio di degenerazione neoplastica). - Valutazione prechirurgica: la polipectomia isteroscopica deve essere sempre preceduta da un'isteroscopia diagnostica, altre tecniche diagnostiche (ecografia, RMN, isterografia) non forniscono la certezza diagnostica sulla presenza e la natura della lesione; - Preparazione farmacologica: trattandosi di intervento a basso rischio di intravasazione è sufficiente effettuare gli interventi di polipectomia in fase proliferativa o dopo preparazione farmacologica con danazolo (600 mg die almeno 20 gg prima dell'intervento) in tutte le pz. in età fertile. In pz. in menopausa non è necessaria nessuna preparazione farmacologica preoperatoria. - Consenso informato: generico sulla chirurga isteroscopica. - Tecnica chirurgica: il trattamento di più larga diffusione è quello resettoscopico, che consente la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d'impianto. Con gli strumenti meccanici è indicata la rimozione di polipi peduncolati di diametro inferiore ai 2 cm. Con gli strumenti bipolari è possibile il trattamento di polipi fino a cm di diametro, indipendentemente dalle caratteristiche della base d'impianto. Sinechiolisi: La tecnica isteroscopica rappresenta la tecnica più idonea per la lisi delle sinechie cervicali ed endocavitarie. La sinechiolisi è indicata nei seguenti casi: desiderio procreativo, alterazione dei flussi mestruali (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea), nei casi in cui le sinechie sono di ostacolo al completamento di un isteroscopia diagnostica. - Valutazione prechirurgica: un'isteroscopia diagnostica deve sempre precedere la lisi delle sinechie e spesso la procedura è contestuale all'esame diagnostico. E' indicata una isterografia nel caso di mancata valutazione isteroscopica dei distretti superiori (sinechie obliteranti cervicali e/o istmiche). L'ecografia può evidenziare la presenza di aree endometriali residue. - Preparazione farmacologica: non è richiesta preparazione farmacologica, addirittura è controindicato nei quadri aderenziali severi l'uso dei GnRh-analoghi per il protratto effetto ipotrofizzante sul già scarso endometrio presente. - Consenso informato: oltre i generici rischi dell'isteroscopia operativa, va specificata l'elevata possibilità di recidiva nei casi severi, non è sempre garantito il recupero della fertilità, c'è un maggior rischio di perforazione, eventuale ricorso alla celioscopia in caso perforazione uterina. - Tecnica chirurgica: nella maggior parte de casi la sinechiolisi è effettuata per via smussa con l'estremità dell'isteroscopio, eventuale utilizzo di microforbici. Nei casi aderenziali severi (Asherman) può essere utile programmare un controllo ecografico intraoperatorio. Miomectomia: La miomectomia isteroscopica è indicata nei casi di mioma sottomucoso o endocavitari sintomatici (sanguinamento uterino anomalo, sterilità ed infertilità), in pazienti con futuro desiderio procreativo asintomatiche. I miomi operabili isteroscopicamente sono i seguenti: mioma a totale sviluppo endocavitario indipendentemente dalle dimensioni(G0), mioma a prevalente sviluppo endocavitario (G1) di diametro inferiore o uguale ai 5 cm, mioma a prevalente sviluppo intramurale (G2) di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm. - Valutazione prechirurgica: l'isteroscopia diagnostica permette di valutare il grado di sviluppo endocavitario e la sede del mioma, localizzazione e i rapporti con la cavità uterina ed inoltre ci permette di valutare la necessita di preparazione farmacologica. L'ecografia valuta la presenza di eventuali patologie associate e soprattutto di misurare il margine libero miometriale (MLM) fra mioma e superficie sierosa dell'utero. - Preparazione farmacologica:il trattamento di miomi tipo G0 di dimensioni ai 3 cm è basso rischio di intravasazione perciò non è consigliabile una preparazione farmacologica (preferibile esecuzione della procedura in fase proliferativa). Miomi G0 superiori ai 3 cm e miomi tipo G1 e G2 è consigliabile una preparazione farmacologica con GnRh-analoghi almeno tre mesi prima della procedura. - Consenso informato: oltre ai generici rischi dell'isteroscopia operativa, bisogna specificare l'aumentato rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione con possibile sospensione della procedura chirurgica per tale motivo, eventuale trattamento in due tempi. - Tecnica chirurgica: la tecnica chirurgica è quella classica resettoscopica mediante slicing. Possibile asportazione in un tempo chirurgico successivo a distanza della porzione intramurale del mioma. Possibile asportazione completa in un unico tempo dei miomi a parziale sviluppo intramurale mediante la tecnica dell'ansa fredda. Metroplastica Isteroscopica: La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto e sono presenti poliabortività, sterilità e se la paziente è inserita in un programma di fecondazione assistita. La metroplastica isteroscopica è consigliabile in tutte le pazienti desiderose di prole. - Valutazione prechirurgica: l'isteroscopia diagnostica e l'isterografia sono due tecniche che consentono di diagnosticare la duplicità della cavità uterina. La celioscopia permette di effettuare una diagnosi differenziale fra utero setto ed utero bicorne, inoltre permette di valutare la morfologia del fondo uterino (convesso, concavo, piatto). - Preparazione farmacologica: in caso di emicavità ampie o sub-setti e sufficiente eseguire l'intervento in fase proliferativa. In caso di emicavità ristrette e di setti completi, è consigliabile l'utilizzo di danazolo almeno 20 giorni prima dell'intervento, raramente GnRh-analoghi. - Consenso informato: oltre ai generici rischi della chirurgia isteroscopica, la paziente dovrà essere informata dell'eventuale impiego della celioscopia. - Tecnica chirurgica: rimozione della parte fibrosa del setto con ansa a bisturi o con ansa equatoriale, microforbici o catetere bipolare. Bisogna interrompere la sezione del setto alla visione di tessuto miometriale vascolarizzato. E' consigliabile mantenere un residuo miometriale fundico di almeno 1 cm. Ablazione Endometriale: Rappresenta indicazione all'ablazione endometriale la presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile con trattamenti farmacologici. Si tratta di una ablazione dell'endometrio nelle sue parti functionalis e basalis . La rimozione della sola parte funzionale come si è sempre ottenuta con il raschiamento o revisione di cavità uterina esita in una nuova colonizzazione delle cellule del tessuto endometriale con generazione di un nuovo tessuto endometriale ciclicamente sanguinante in rapporto alla produzione ciclica degli ormoni ovarici. Invece la rimozione della sua parte basale ne impedisce questa rigenerazione. La paziente candidata ad ablazione endometriale presenta un'età superiore ai 40 anni, ma può essere indicata anche ad età inferiore se la paziente ha terminato il suo programma riproduttivo. Non vi è indicazione all'ablazione endometriale se sono presenti elementi di patologia uterina (utero di dimensioni aumentate >12 cm, miomatosi >5 cm, iperplasia endometriale ad alto rischio) che rappresentano indicazioni ad latro trattamento chirurgico. - Valutazione prechirurgica: deve essere sempre effettuata un'isteroscopia diagnostica con biopsia endometriale. Ecografia pelvica per valutare dimensioni dell'utero, eventuale presenza di patologie associate e valutare lo spessore della rima endometriale. - Preparazione farmacologica: è obbligatoria la preparazione preoperatoria con GnRh-analoghi almeno tre mesi prima dell'intervento. - Consenso informato: oltre a specificare i generici rischi dell'isteroscopia operativa, bisogna specificare la non completa certezza della guarigione clinica (efficacia del 90% nei confronti delle metrorragie recidivanti), eventuale comparsa di amenorrea nel 25% dei casi con mantenimento dell'attività steroidea ovarica, perdita della capacità riproduttiva, non totale sicurezza contraccettiva. - Tecnica chirurgica: l'ablazione endometriale può essere ottenuta con tecnica di rimozione dell'endometrio (resezione endometriale).
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ROTTURA DELL'UTERO ROTTURA DELL'UTERO
Fattori di rischio
Pregressa cicatrice uterina (taglio cesareo)
Multiparità
Travaglio ostruttivo (mancata dilatazione, formazioni pelviche espansive, malformazioni uterine)
Malpresentazione
Sproporzione
Isterotomia
Elevate dosi di ossitocina

Utilizzare prostaglandine ed ossitocina con cautela nelle pazienti a rischio. SEGNI E SINTOMI
Prima del travaglio
Generalmente in casi di pregresso TC e spesso è silente. In travaglio
Collasso
Emorragia massiva
Dolore acuto
Improvvisa morte fetale endouterina.

Segni possibili
Tachicardia materna ingravescente
Sofferenza fetale. Scomparsa dell'attività contrattile nonostante infusione di ossitocina
Alterazione della morfologia addominale
Dolore sovrapubico
Liquido amniotico ematico
Ematuria. MANAGEMENT
La rottura d'utero si associa ad elevata mortalità e morbidità materno-fetale
Il trattamento deve essere tempestivo

Iniziare tecniche di monitoraggio (PA, Polso, Catetere vescicale)
Allertare anestesista e pediatra
Interrompere infusione di ossitocina
Catetere venoso (doppia linea)
Procedere a laparotomia immediata
Valutazione generale di: condizioni della ferita, vescica ed ureteri
Decisione immediata sulla possibilità di preservare l'utero o sulla necessità di eseguire isterectomia:
1. riparare la sutura se desiderio di fertilità futura, se il trauma non è eccessivamente esteso e se le condizioni generali della paziente permettono una operazione più lunga
2. considerare la legatura dell'arteria uterina o dell'arteria iliaca interna in caso di emorragia persistente
3. isterectomia totale o sub-totale

Management post-operatorio
Trasferimento in terapia intensiva, in caso di emorragia massiva o compromissione delle condizioni cliniche
Antibiotico-profilassi (vedi protocollo)
Se vi è stato danneggiamento vescicale o intensa ematuria mantenere il catetere vescicale per almeno 7-10 giorni
Parti successivi tramite taglio cesareo.

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TAGLIO CESAREO                                                                      TAGLIO CESAREO
Il taglio cesareo è un intervento chirurgico mediante il quale si espleta il parto estraendo il feto attraverso incisioni chirurgiche praticate sulla parete addominale e sull' utero. A parte condizioni specifiche (presentazione podalica, placenta previa, distacco di placenta, prolasso di funicolo, necessità di estrarre prematuramente un feto perché non cresce più, varie malattie materne di diversa gravità), oggi una donna va incontro più frequentemente al parto cesareo in queste situazioni: -la dilatazione del collo uterino non procede come dovrebbe (distocia cervicale); -la progressione della testa fetale non avviene correttamente (sproporzione feto-pelvica); -il battito del bambino registrato con il monitoraggio non è soddisfacente (sofferenza fetale); -Il bambino è troppo grande per il canale pelvico della madre; -Il bambino si trova in una posizione che rende impraticabile un parto naturale; -Il parto si prolunga eccessivamente; -Fallisce l'operazione di induzione del parto; -La gravidanza è gemellare e i feti si ostacolano a vicenda; -La necessità di far nascere il bambino con urgenza. L'intervento di taglio cesareo è ormai una tecnica standardizzata, i cui rischi sono limitati anche se non assenti. Fino alla fine degli anni '80 il taglio cesareo veniva effettuato solitamente in anestesia generale. Oggi sempre più frequentemente viene fatto in anestesia spinale. Con questa tecnica di anestesia la paziente, restando sveglia e cosciente durante l' intervento, può partecipare con consapevolezza alla nascita del suo bambino # ' title=' '>
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utero utero
L'utero è un organo posto al centro della piccola pelvi, tra la vescica (anteriormente) e il retto (posteriormente). Può essere considerato formato da un corpo, la parte più estesa che termina superiormente nel fondo dell'utero, e da un collo che penetra nella sottostante vagina fino a sporgere all'interno di essa nel cosiddetto muso di tinca, il quale è separato dalla parete interna della vagina da uno spazio anulare detto fornice della vagina. Caratteristica è la posizione dell'utero rispetto alla vagina: l'asse maggiore di questo è obliquo in basso in dietro e forma con l'asse della sottostante vagina un angolo aperto anteriormente (condizione detta antiversione fisiologica), mentre la porzione del corpo forma con l'asse del collo uterino un angolo ottuso (120-170°) aperto anteriormente (antiflessione fisiologica). Da considerarsi sono i rapporti dell'utero: anteriormente esso poggia sulla vescica, dalla quale è separata tramite il recesso peritoneale (cavo vescicouterino) che solitamente è una cavità virtuale; posteriormente è in rapporto col retto attraverso l'interposizione di un altro recesso peritoneale, il cavo rettouterino, che solitamente contiene anse dell'intestino tenue; lateralmente al retto prendono inserzione, su entrambi i lati, i legamenti larghi, delle formazioni peritoneali contenenti connettivo e strutture vasali e legamentose (legamento rotondo, tuba uterina, uretere). La struttura dell'utero è quella tipica degli organi cavi: è formato da una parete costituita da una successione di tonache che circoscrivono un lume. Nel caso dell'utero queste tonache sono uno strato più superficiale (la tonaca mucosa o endometrio), uno strato muscolare o miometrio e, dove è presente, il rivestimento peritoneale detto anche perimetrio.
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PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO                                                                                                                                             PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO
CRITERI DI ESCLUSIONE:
1. Fallita induzione;
2. Viziatura pelvica;
3. Pregressa cicatrice uterina longitudinale. ORGANIZZAZIONE:
1. Garantire la presenza di due medici;
2. Pre-allertare la sala operatoria;
3. Avvisare il pediatra;
4. Induzione del travaglio secondo protocollo;
5. Consegnare il foglio del consenso per parto di prova al I' colloquio alla 36' settimana in Amb. GAT.
COUNSELLING
Se queste linee guida vengono seguite, la paziente può essere avvisata che:
1. la maggiorparte dei casi partorisce entro 12 ore dall'inizio del travaglio
2. il parto vaginale avviene nel 70 – 75% dei casi.
3. rischio di rottura della cicatrice uterina fino allo 0.5% e conseguente sofferenza fetale acuta.


MANAGEMENT DEL TRAVAGLIO

ESORDIO Amniorexi Dovrebbe essere effettuata quando la cervice è dilatata di 3cm per facilitare il management di un successiva lenta progressione del travaglio
  Accesso venoso Inserire catetere venoso da 18g (verde) all'inizio del travaglio e prelevare campioni per eventuali analisi del sangue
  Esami Profilo A, type & screen
  PROM Seguire linee guida
PRIMO STADIO Monitoraggio BCF CTG continuo
  Progressione 1cm/ora (dai 3 cm): considerare utilizzo di ossitocina se la progressione è più lenta
  Esame vaginale Ogni 2 ore (se non vi sono altre indicazioni)
  Aumento Infusione standard di ossitocina secondo schema

Non superare le 32 gocce/min se non in stretta sorveglianza

SECONDO STADIO Durata Massimo 2 ore: questo permette di avere 1 ora per la discesa passiva ed 1 ora di spinte materne.
  Parto assistito Se la parte presentata non è vicino al perineo:
- Valutare la situazione clinica
- considerare estrazione con ventosa in
sala operatoria

PUNTI SPECIALI

Induzione del travaglio mediante PG

Usare le PG con cautela (vedi protocollo induzione) e considerare l'induzione mediante amniorexi + ossitocina quando il Bishop è 5-8 con 2 cm di dilatazione cervicale

Max dose 1 mg a somministrazione

Durata del travaglio Un management attivo dovrebbe risultare in molte pazienti che partoriscono entro 12 ore dalla dilatazione di 3cm
Monitoraggio della pressione endouterina Il monitoraggio di routine non ha dimostrato ridurre l'incidenza di rottura della cicatrice uterina
TC urgente durante il parto di prova Utilizzare antibiotico-profilassi e possibilmente disimpegnare la testa da sotto (specialmente se si esegue il TC nel secondo stadio)
Rottura della cicatrice uterina l'incidenza è dello 0.5% (non varia con l'utilizzo dell'ossitocina)
Segni di rottura imminente sono:
- aumento polso materno
- modificazioni acute del BCF
- improvvisa scomparsa delle contrazioni
- dolore continuo sulla cicatrice
- sanguinamento vaginale/ematuria
Travagli successivi La percentuale di rottura della cicatrice aumenta ad ogni travaglio successivo: le donne con un precedente TC dovrebbero essere gestite come sopra descritto
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DISTOCIA DI SPALLA DISTOCIA DI SPALLA
Definizione: mancato disimpegno della spalla anteriore del feto dopo espulsione della testa.

Incidenza: 0.3-1.0% per feti di peso tra 2500-4000g e 8-10% per peso superiore a 4500g. La possibilità di predizione è difficile dal momento che il 50% dei casi occorre in feti di peso 'normale'.

Rischi materni: trauma vaginale, cervicale, rottura d'utero (in particolare lacerazioni perineali di 3? grado). Emorragie post-partum.

Rischi fetali: aumento della mortalità e morbidità perinatale. In particolare, traumi del plesso brachiale – questi sono generalmente conseguenti ad un management improprio (es. Eccessiva trazione laterale sulla spalla).
Segni d'allarme
- Tenere in considerazione i fattori di rischio ovvi (es: diabete materno).
- Primo o secondo stadio prolungato
- Parto vaginale assistito (forcipe, ventosa)
- Risalita della testa (testa che avanza e torna alla posizione originale durante la spinta)
- Segno della 'tartaruga' (difficoltà nell'espulsione del mento del feto, lento movimento di restituzione e retrazione della testa contro la vulva). MANAGEMENT
Le varie manovre indicate hanno lo scopo di:
- Aumentare i diametri funzionali della pelvi
- Riduzione del diametro bis-acromiale fetale
- Rotazione del diametro bis-acromiale dal piano verticale al piano obliquo

CHIEDERE SUPPORTO DEL PERSONALE PRESENTE: la persona che gestisce il parto dovrebbe chiedere supporto nel momento in cui inizia a sospettare una distocia di spalla. Non aspettare. Idealmente dovrebbero essere presenti due ostetriche ed il pediatra.

VALUTARE PER EPISIOTOMIA: se vi è una episiotomia piccola questa dovrebbe essere estesa.

GAMBE (manovra di McRobert's): lo scopo è di iper-flettere le anche della paziente. Flettere le ginocchia nella direzione del mento della paziente con lassistenza di due aiutanti. Tentare il disimpegno delle spalle in questa posizione per un massimo di 30-60 secondi. PRESSIONE SOVRAPUBICA: applicare una pressione manuale esterna sopra la sinfisi pubica utilizzando le due mani sovrapposte ( posizione del massaggio cardiaco). La pressione dovrebbe essere applicata per un tempo massimo di 30-60 secondi, coordinata con una delicata trazione della spalla eseguita in contemporanea con l'operatore che segue il parto. La pressione dovrebbe essere applicata: a) verticalmente in direzione del sacro (per ridurre il diametro bis-acromiale); b) da dietro la spalla fetale per ruotare il diametro bis-acromiale in posizione obliqua. La pressione inizialmente può essere costante anche se una pressione intermittente può aiutare. NB: NON UTILIZZARE MAI UNA PRESSIONE SUL FONDO UTERINO (Kristeller) QUESTO CAUSA UN ULTERIORE INCASTRAMENTO DELLA SPALLA ANTERIORE CONTRO LA SINFISI PUBICA. MANOVRE INTERNE: le manovre successive dipendono da una pressione manuale interna endovaginale – con lo scopo ancora di favorire una rotazione del diametro bis-acromiale su un piano obliquo.
Inserire la mano con cui si esamina dietro alla spalla posteriore e muovere la punta delle dita anteriormente in modo da spingere sulla spalla anteriore da dietro (utilizzare la mano destra se la schiena fetale è sulla sinistra della madre e la mano sinistra se la schiena è sulla destra). Tentare di ruotare il diametro bis-acromiale in direzione obliqua premendo sulla spalla anteriore da dietro. Se questo avviene, la spalla anteriore verrà disimpegnata dal dietro della sinfisi pubica. Se ciò non avviene, passare alla manovra di Wood: MANOVRA DI WOOD'S: Mantenere la mano con cui si esamina nella medesima posizione descritta sopra ma far scivolare la punta delle dita posteriormente così che queste si trovano dietro alla spalla posteriore. Si dovrebbe applicare la pressione sulla spalla posteriore da dietro allo scopo di ruotare il diametro bis-acromiale nel diametro obliquo opposto. Se non si riesce ad ottenere l'estrazione, completare la manovra continuando la rotazione della spalla di 180? ( la spalla anteriore diventerà così la posteriore).
ESTRARRE IL BRACCIO POSTERIORE: se le manovre sopra descritte sono fallite, inserire la mano sul torace del feto. Identificare il braccio posteriore ed assicurarsi che il gomito sia flesso lungo il torace. Afferrare ed estrarre il braccio posteriore (potrebbe essere necessario provocare la frattura dell'omero durante questa manovra). Questo movimento di estrazione utilizza lo spazio della curva sacrale.

ROTAZIONE: ruotare la paziente sulle ginocchia e sulle braccia ('a carponi'). Questa manovra consente un accesso migliore allo spazio sacrale e permette di estrarre per prima la spalla posteriore.

SOMMARIO: la distocia di spalla richiede una azione tempestiva e coordinata al fine di ottenere un risultato positivo. Tutto lo staff presente in sala parto dovrebbe essere a conoscenza dell'ordine con cui devono essere eseguite queste manovre. ALTRE MANOVRE:
Queste sono state descritte ma richiedono la presenza di personale esperto:
1. Sinfisiotomia – può contribuire ad aumentare i diametri pelvici
2. Manovra di Zavanelli – la testa viene riposizionata e si esegue taglio cesareo
3. Frattura iatrogena delle clavicole del feto. # ' title=' '> # ' title=' '> # ' title=' '> # ' title=' '> # ' title=' '> # ' title=' '>
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ovaio ovaio
L'ovaio, organo pieno, è pari e simmetrico e ha la forma e la grandezza di una grossa mandorla. È situato ai lati dell'utero, in prossimità delle pareti laterali della pelvi femminile. Le ovaie sono importanti sia dal punto di vista riproduttivo, in quanto producono le cellule germinali femminili o ovociti, sia dal punto di vista endocrinologico, in quanto secernono ormoni. L'ovaio è rivestito esternamente da un epitelio superficiale, il quale è fragile e sottile ma ha un'elevata capacità rigenerativa, utile in seguito alla deiescenza del follicolo; questo epitelio poggia su uno strato connettivale denso detto falsa albuginea che delimita il parenchima dell'organo. Quest'ultimo è formato da una zona corticale periferica e da una midollare centrale. La zona corticale è caratterizzata dalla presenza di follicoli oofori in vari stadi di maturazione, e sono immersi in uno stroma di tessuto connettivo ricco di cellule fusate che partecipano alle modificazioni dei follicoli durante il ciclo ovarico. I follicoli oofori si distinguono in: primordiali, primarî, secondarî, vescicolosi, maturi e atresici. La zona midollare si trova al centro dell'organo ed è costituita da tessuto connettivo lasso. Ha un aspetto spugnoso di colore rosso, per la presenza di numerosi vasi che l'attraversano, i quali formano una sorta di tessuto erettile che riempandosi di sangue facilita lo scoppio dei follicoli. La midollare ragginge la superficie solo in corrispondenza dell'ilo. L'ovaio ha una duplice irrorazione: -Arteria ovarica: che origina dall'aorta discendente in prossimità della seconda vertebra lombare. -Rami ovarici dell'arteria uterina. Le vene ovariche sono riunite in un plesso pampiniforme che a destra si scarica nella vena cava inferiore, a sinistra raggiunge la vena renale. L'innervazione è costituita prevalentemente da fibre simpatiche, tuttavia sono presenti anche fibre parasimpatiche e sensitive.
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MANAGEMENT DEL PROLASSO DI FUNICOLO MANAGEMENT DEL PROLASSO DI FUNICOLO
Diagnosi: Fattori predisponenti: qualsiasi cosa che interferisca con il confronto della parte presentata al segmento inferiore. 1. può essere drammatico con fuoriuscita di un'ansa del funicolo dopo rottura delle membrane. 2. in molti casi una visita per via vaginale è l'unico modo di formulare la diagnosi. Tutte le pazienti con feto in presentazione podalica dovrebbero essere sottoposte a visita vaginale immediata dopo rottura spontanea delle membrane. Tutti i casi di decelerazione del battito cardiaco fetale (variabili o tardive) necessitano di esame vaginale per escludere un prolasso di funicolo. Management: Una azione rapida e decisiva basata sui seguenti principi, con buone probabilità produrrà risultati positivi. 1. Confermare la presenza del BCF: Valutare palpatoriamente la presenza o assenza delle pulsazioni nel funicolo (se assente ricontrollare ancora nell'intervallo tra le contrazioni). Confermare la presenza del BCF mediante trasduttore o ecografia. 2. Liberare il funicolo dalla compressione. Questo trattamento iniziale è richiesto in tutti i casi in cui il feto è vitale fino a quando il bimbo non viene estratto. Se il prolasso è al di fuori dell'introito, il funicolo deve essere riposizionato delicatamente in vagina ( importante per le possibili implicazioni che vi possono essere sulla circolazione dovute allo spasmo dei vasi ombelicali per la temperatura più bassa al di fuori della vagina), oppure tenuto delicatamente tra le mani. Con una mano inserita in vagina, ed il funicolo appoggiato nel palmo della mano, cercare di sollevare con le dita la parte presentata per alleviare la pressione sul funicolo. Modificare la posizione materna: coricare la madre in posizione laterale sinistra. 3. Allertare l'anestesista ed il pediatra di guardia. 4. Metodi di espletamento del parto Se la cervice è a dilatazione completa e la parte presentata è impegnata nella pelvi si può considerare un parto vaginale assistito immediato. Se le condizioni non sono favorevoli, il bambino deve essere estratto mediante taglio cesareo. # ' title=' '>
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PARTO VAGINALE GEMELLARE                           PARTO VAGINALE GEMELLARE
MANAGEMENT DEL TRAVAGLIO

1. Confermare la diagnosi di travaglio e controllare la presentazione fetale (anche mediante utilizzo ecografia).
2. Eseguire visita ostetrica.
3. Stabilire accesso venoso e prelevare campione per emocromo, gruppo e type & screen.
4. E' raccomandabile l'analgesia epidurale.
5. Monitorizzare entrambi i BCF durante il travaglio. In caso di anomalia del CTG esegiure TC urgente.
6. Informare il pediatra.
7. L'aumento delle contrazioni mediante ossitocina può essere considerato utilizzando gli stessi criteri della gravidanza singola.
8. Immediatamente prima dell'inizio del secondo stadio, preparare una infusione aggiuntiva con 10 unità di ossitocina in 500ml di fisiologica.
9. Informare lo staff medico (pediatra, anestesista) quando la donna inizia a spingere. MANAGEMENT DEL PARTO
1. Avvisare pediatra ed anestesista. Posizionare la paziente in litotomia
2. Per il gemello 1 – in presentazione cefalica – l'ostetrica generalmente assiste il parto con la presenza del medico.
3. Assicurarsi un'ampia posizione litotomica nel caso sia necessario l'utilizzo di strumenti per assistere il parto.
4. Dopo l'espulsione del 1° gemello, effettuare palpazione dell'addome per valutare la posizione del 2° gemello (anche mediante l'utilizzo dell'ecografo), continuando il monitoraggio CTG.
5. Prima di effettuare l'amniorexi del secondo sacco posizionare il secondo gemello in una situazione longitudinale mediante manipolazione esterna se possibile. Se il secondo gemello rimane in una situazione trasversa, non effettuare l'amniorexi.
6. Se l'attività contrattile non ricomincia spontaneamente dopo 10 minuti iniziare infusione di Ossitocina. Non appena la parte presentata si trova nella pelvi e l'attività contrattile è regolare eseguire amniorexi.
7. L'espulsione del 2° gemello dovrebbe completarsi in 45 minuti.

TERZO STADIO DEL TRAVAGLIO
1. Il secondo funicolo dovrebbe essere clampato con strumenti differenti per garantire l'identificazione delle placente. Le caratteristiche dei funicoli e delle placente devono essere riportate in cartella.
2. Il terzo stadio, subito dopo l'espulsione della placenta, deve essere condotto in modo attivo mediante Methergin 1fl im e Ossitocina 20 UI in 500cc di fisiologica a 150cc/ora.
3. Mantenere sotto stretta osservazione la paziente nel periodo post-partum per l'aumentato rischio di atonia uterina.

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